Pflegegrad: Rechtsanwalt in Viersen

Pflegegrad – Rechtsanwalt in Viersen

Wurde der Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig eingestuft?

Wenn Sie oder ein Angehöriger aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen auf Unterstützung im Alltag angewiesen sind, kann die Feststellung des richtigen Pflegegrades von großer Bedeutung sein.

Die PSH Rechtsanwälte in Viersen beraten und vertreten Sie bei rechtlichen Fragen rund um die Feststellung eines Pflegegrades. Wir unterstützen Sie insbesondere, wenn die Pflegekasse einen Antrag ablehnt oder aus Ihrer Sicht einen zu niedrigen Pflegegrad feststellt.

Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen Widerspruch eingelegt werden. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, kann anschließend eine Klage vor dem Sozialgericht in Betracht kommen.

Was ist ein Pflegegrad?

Der Pflegegrad beschreibt, wie stark die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten einer Person aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen eingeschränkt sind.

Seit der Einführung der Pflegegrade wird nicht mehr ausschließlich darauf abgestellt, wie viel Zeit eine Person für einzelne Verrichtungen benötigt. Entscheidend ist vielmehr die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen.

Die Pflegebedürftigkeit wird in fünf Pflegegrade eingeteilt:

Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5

Welcher Pflegegrad vorliegt, wird anhand der gesetzlichen Kriterien und einer Begutachtung festgestellt.

Wie wird der Pflegegrad festgestellt?

Für die Feststellung des Pflegegrades werden insbesondere folgende Bereiche berücksichtigt:

Mobilität
kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die Gewichtung der einzelnen Bereiche ist gesetzlich festgelegt.

Entscheidend ist deshalb nicht allein, welche Diagnose vorliegt. Maßgeblich ist vielmehr, wie sich gesundheitliche Beeinträchtigungen konkret auf die Selbstständigkeit im Alltag auswirken.

Pflegegrad beantragen

Wenn Sie aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen dauerhaft auf Unterstützung angewiesen sind, können Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen.

Nach dem Antrag wird die Pflegekasse das weitere Verfahren einleiten und eine Begutachtung veranlassen.

Für die spätere Entscheidung können insbesondere medizinische Unterlagen und Informationen über die tatsächlichen Einschränkungen im Alltag relevant sein.

Das Bundesministerium für Gesundheit weist darauf hin, dass die Pflegekasse grundsätzlich innerhalb bestimmter gesetzlicher Fristen über einen Antrag entscheiden muss. Unter bestimmten Voraussetzungen gelten verkürzte Fristen.

Pflegegrad abgelehnt – was kann ich tun?

Wenn die Pflegekasse Ihren Antrag auf einen Pflegegrad ablehnt, bedeutet dies nicht automatisch, dass kein Anspruch besteht.

Sie können prüfen lassen, ob gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt werden sollte.

Dabei sollte insbesondere geprüft werden, ob die gesundheitlichen Einschränkungen und die tatsächliche Alltagssituation vollständig berücksichtigt wurden.

Mögliche Fragen sind beispielsweise:

Wurden sämtliche gesundheitlichen Einschränkungen berücksichtigt?
Wurden die Einschränkungen im Alltag richtig erfasst?
Ist das Gutachten nachvollziehbar?
Wurden wichtige medizinische Unterlagen berücksichtigt?
Wurden Angaben während der Begutachtung möglicherweise missverstanden?
Ist die Bewertung der einzelnen Bereiche nachvollziehbar?
Entspricht der festgestellte Pflegegrad tatsächlich der bestehenden Beeinträchtigung?

Pflegegrad zu niedrig – Widerspruch einlegen

Nicht nur eine vollständige Ablehnung kann problematisch sein. Auch wenn Ihnen ein Pflegegrad zuerkannt wurde, kann die Entscheidung möglicherweise überprüft werden, wenn die tatsächlichen Einschränkungen aus Ihrer Sicht nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

Beispielsweise kann die Pflegekasse einen niedrigeren Pflegegrad feststellen, obwohl im Alltag deutlich umfangreichere Unterstützung erforderlich ist.

In einem solchen Fall kann ein Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid in Betracht kommen.

Wir prüfen gemeinsam mit Ihnen den Bescheid und die zugrunde liegenden Unterlagen.

Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid

Ein Widerspruch sollte innerhalb der gesetzlichen Frist eingelegt werden. Bei einem schriftlichen Bescheid beträgt die Widerspruchsfrist grundsätzlich einen Monat, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen.

Entscheidend ist die konkrete Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheids.

Deshalb sollten Sie einen ablehnenden oder aus Ihrer Sicht zu niedrigen Pflegegradbescheid möglichst schnell prüfen lassen.

Im Widerspruchsverfahren kann insbesondere untersucht werden, ob die Feststellungen des Gutachtens die tatsächliche Situation ausreichend wiedergeben.

Das Pflegegutachten prüfen lassen

Das Gutachten spielt bei der Feststellung des Pflegegrades eine wichtige Rolle.

Allerdings kann es vorkommen, dass die im Gutachten dokumentierten Einschränkungen die tatsächliche Alltagssituation nicht vollständig abbilden.

Das kann beispielsweise passieren, wenn:

bestimmte Einschränkungen während der Begutachtung nicht angesprochen wurden
die betroffene Person ihre Fähigkeiten an diesem Tag besser zeigen konnte als normalerweise
Hilfe durch Angehörige nicht ausreichend berücksichtigt wurde
psychische oder kognitive Einschränkungen unterschätzt wurden
die Häufigkeit bestimmter Hilfestellungen nicht richtig erfasst wurde
medizinische Unterlagen nicht vollständig berücksichtigt wurden

Deshalb sollte ein Gutachten nicht nur anhand der festgestellten Punktzahl, sondern auch anhand der tatsächlichen Lebenssituation überprüft werden.

Pflegegrad und Alltag: Worauf kommt es an?

Einschränkungen im Alltag möglichst konkret darzustellen.

Dabei geht es nicht nur um die Frage, welche Tätigkeiten theoretisch noch möglich sind.

Entscheidend kann vielmehr sein, ob eine Tätigkeit selbstständig, nur mit Unterstützung oder überhaupt nicht mehr durchgeführt werden kann.

Beispiele können sein:

An- und Auskleiden
Körperpflege
Essen und Trinken
Fortbewegung innerhalb der Wohnung
Orientierung
Umgang mit Medikamenten
Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen
Strukturierung des Tagesablaufs
Umgang mit psychischen oder kognitiven Einschränkungen

Die konkrete Situation muss immer individuell betrachtet werden.

Pflegegrad bei Demenz und psychischen Erkrankungen

Auch kognitive Einschränkungen, Demenz oder psychische Erkrankungen können bei der Feststellung des Pflegegrades eine wichtige Rolle spielen.

Entscheidend ist dabei, in welchem Umfang die betroffene Person aufgrund dieser Einschränkungen in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt ist.

Deshalb sollte nicht nur der körperliche Unterstützungsbedarf betrachtet werden.

Gerade bei kognitiven oder psychischen Einschränkungen kann die tatsächliche Alltagssituation von außen schwer erkennbar sein. Eine genaue Darstellung der regelmäßig auftretenden Einschränkungen kann deshalb für das Verfahren von Bedeutung sein.

Pflegegrad erhöhen

Wenn sich der Gesundheitszustand verschlechtert oder der Unterstützungsbedarf zunimmt, kann eine erneute Prüfung des Pflegegrades in Betracht kommen.

Auch wenn bereits ein Pflegegrad besteht, kann deshalb geprüft werden, ob die aktuelle Einstufung noch der tatsächlichen Situation entspricht.

Die rechtlichen Voraussetzungen und das konkrete Verfahren hängen vom jeweiligen Fall ab.

Klage gegen die Pflegekasse

Wenn die Pflegekasse einem Widerspruch nicht abhilft, kann sie einen Widerspruchsbescheid erlassen.

Gegen diesen kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen Klage beim Sozialgericht erhoben werden.

Im sozialgerichtlichen Verfahren kann die Frage des Pflegegrades erneut umfassend geprüft werden. Dabei können insbesondere medizinische Unterlagen, ärztliche Befunde und gegebenenfalls weitere Gutachten eine Rolle spielen.

Wir beraten Sie dazu, ob ein gerichtliches Verfahren in Ihrem konkreten Fall in Betracht kommt.

Rechtsanwalt für Pflegegrad in Viersen

Die PSH Rechtsanwälte sind eine regionale Rechtsanwaltskanzlei mit Standort in Viersen. Wir beraten Mandanten bei ausgewählten sozialrechtlichen Fragestellungen und unterstützen Sie insbesondere bei rechtlichen Problemen rund um die Feststellung eines Pflegegrades.

Wir helfen Ihnen insbesondere bei:

Ablehnung eines Pflegegrades
zu niedrig festgestelltem Pflegegrad
Prüfung eines Pflegegradbescheids
Prüfung eines Pflegegutachtens
Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse
Vorbereitung eines sozialgerichtlichen Klageverfahrens
Klage gegen einen Widerspruchsbescheid

Wenn Sie aus Viersen oder der näheren Umgebung kommen und mit der Entscheidung Ihrer Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie sich an uns wenden.

Warum eine anwaltliche Prüfung sinnvoll sein kann

Ein Pflegegrad kann für die betroffene Person und ihre Angehörigen erhebliche praktische und finanzielle Bedeutung haben.

Wenn die Pflegekasse einen Antrag ablehnt oder einen aus Ihrer Sicht zu niedrigen Pflegegrad feststellt, sollte deshalb geprüft werden, ob die Entscheidung rechtlich und tatsächlich nachvollziehbar ist.

Insbesondere bei einem Widerspruch kann es sinnvoll sein, nicht nur pauschal zu erklären, dass man mit der Entscheidung nicht einverstanden ist.

Vielmehr sollte konkret herausgearbeitet werden, welche Einschränkungen im Alltag bestehen und weshalb die Entscheidung der Pflegekasse diese möglicherweise nicht ausreichend berücksichtigt.

Häufige Fragen zum Pflegegrad

Was ist ein Pflegegrad?

Der Pflegegrad beschreibt den Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einer Person. Es gibt fünf Pflegegrade.

Wer entscheidet über den Pflegegrad?

Über den Antrag entscheidet die Pflegekasse. Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird bei gesetzlich Versicherten grundsätzlich eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst veranlasst.

Was kann ich tun, wenn mein Pflegegrad abgelehnt wurde?

Sie können prüfen lassen, ob gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch eingelegt werden sollte. Dabei sollten insbesondere das Gutachten und die tatsächlichen Einschränkungen im Alltag geprüft werden.

Kann ich gegen einen zu niedrigen Pflegegrad Widerspruch einlegen?

Ja. Wenn Sie der Auffassung sind, dass Ihre tatsächlichen Einschränkungen nicht ausreichend berücksichtigt wurden, kann grundsätzlich geprüft werden, ob ein Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid sinnvoll ist.

Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid?

Die Widerspruchsfrist beträgt grundsätzlich einen Monat. Maßgeblich sind jedoch der konkrete Bescheid und dessen Rechtsbehelfsbelehrung.

Kann ein Rechtsanwalt den Pflegegrad erhöhen?

Ein Rechtsanwalt kann keinen Pflegegrad selbst festlegen oder erhöhen. Er kann jedoch prüfen, ob die Entscheidung der Pflegekasse rechtlich angreifbar ist und Sie gegebenenfalls im Widerspruchs- oder Klageverfahren vertreten.

Kann man gegen das Pflegegutachten vorgehen?

Das Gutachten kann im Rahmen des Widerspruchs- oder Klageverfahrens überprüft werden. Dabei kann insbesondere geprüft werden, ob die tatsächlichen Einschränkungen vollständig und zutreffend erfasst wurden.